+---------+
        Заявление об отказе от акцепта No. і         і
                                           +---------+
   
         "___"____________ 199__ г.              ДЕБЕТ          СУММА
   Плательщик (поставщик товаров)               +-----------------------+
   +----------------+                           і          і            і
   іКод             і                           ісч. No.   і            і
   +----------------+____________________+------+----------+------------і
                                         і      і          і            і
   Банк плательщика                      іКод   ісч. No.   і            і
   ______________________________________+------+----------+------------і
   Получатель                                   і          і            і
                                                і          і            і
   +----------------+                           і КРЕДИТ   і            і
   іКод             і                           і          і            і
   +----------------+____________________+------+----------+------------і
                                         і      і          і            і
   Банк получателя                       іКод   ісч. No.   і            і
   ______________________________________і      і          і            і
                                         +------------------------------+
                                                           +------------+
                                                           і  Коды      і
   Сумма прописью                                          +------------і
   --------------------------------------------------------іВид  і      і
                          і                                іопер.і      і
                          і                                +-----+------і
                          і Платежное требование No.       іназн.і      і
                          і от ________ 199__ г.           іплат.і      і
      Договор             і на _______________ руб.        +-----+------і
      __________          і                                іочер.і      і
      Заказ No.           і Оплачено банком                іплат.і      і
                          і _______________ 199__ г.       +-----+------і
                          і                                іNo.грі      і
               199__ г.   і                                ібанкаі      і
   ---------------------------------------------------------------------+
   Мотивы отказа от акцепта                        Принять отказ от
                                                   акцепта разрешается
                                                   Подписи
   
                                                   Проведено банком
      М.П.                                         "__"_________ 199__ г.
   
               Подписи клиентов                    Подписи банка