Приложение 1 к Инструкции по проведению экспертизы обоснованности недополучения или задержки поступления товаров по импорту Регистрационный Nо. __________ Уполномоченному МВЭС (заполняется уполномоченным) по _________________ (регион) ____________________ (Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ОБОСНОВАННОСТИ НЕДОПОЛУЧЕНИЯ ИЛИ ЗАДЕРЖКИ ПОСТУПЛЕНИЯ ТОВАРОВ ПО ИМПОРТУ Наименование и адрес импортера Код ОКПО ____________________________________ _________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Наименование и адрес банка _________ ____________________________________ ____________________________________ Nо. транзитного валютного счета _______________ Nо. текущего валютного счета __________________ Nо. контракта ______________________ Дата контракта ________________ Nо. Nо. дополнений ___________________ Даты дополнений _______________ Nо. лицензии _________________________ Дата лицензии _________________ Nо. таможенной декларации, учетной карточки _____________________________________________________ и карточки платежа Наименование товара Код товара _____________________________________________ ____________ _____________________________________________ Количество (ед. измерения): а) поставленное согласно ГТД _________________________ б) недопоставленное _________________________ Сумма (долл. США): а) по паспорту сделки ___________________ б) по ГТД ___________________ в) по карточкам платежа ___________________ г) поступившая на транзитный счет экспортера в Уполномоченный российский банк ___________________ д) недополученная (по сравнению с ГТД) ___________________ Причина непоступления товара в полном объеме и в срок (согласно Инструкции Nо. 30/01-20/10538 от 26.07.95): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Код причины __________________ Обоснование: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Приложение: ____________ листов. Подпись импортера ________________________ М.П. "__"____________ 19__ г.