ФОРМА ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ Зарегистрировано "__"______________19_г. Московское региональное отделение ФКРЦБ России Председатель ___________/Ю.С. Сизов/ ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ __________________________________________________________________ (полное фирменное наименование эмитента) __________________________________________________________________ (вид, категория (тип), серия и форма ценных бумаг) государственный регистрационный номер_____________________________ Председатель Московского регионального отделения ФКРЦБ России __________________________/Ю.С. Сизов/ МП Утвержден_____________________________________________________ (орган эмитента, утвердившего отчет) __________________ "__"_____________ 19_ г. Протокол N____________ Место нахождения эмитента_________________________________________ (по месту государственной регистрации) __________________________________________________________________ Почтовый адрес эмитента___________________________________________ __________________________________________________________________ Контактные телефоны_______________________________________________ Решение о выпуске ценных бумаг зарегистрировано "__"________19_ г. Руководитель _________________/_____________ / Главный бухгалтер _________________/______________/ Дата МП