АКТ No._______ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ Составлен _________________________ _________________________ (число, месяц, год) (указать, кем составлен) Страховой организации ______________________________ при участии (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена ______________________________, проживающего по адресу: _____________ его семьи, доверенного лица) лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________ _______________________________________________________, а также двух (наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество) приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного средства транспорта: 1. _____________________________, 2. ___________________________, (фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество) проживающего ___________________ проживающего __________________ (адрес) (адрес) ________________________________ _______________________________ на основании заявления ______________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество страхователя, _______________________________ члена семьи, доверенного лица) от _________________ _________________ 19__ г. (число) (месяц) На основании документов установлено: II. Средство транспорта __________________ _____________________ (вид) (марка, модель) год выпуска _________, государственный номерной знак ___________, технический паспорт серии ___________ No._________, выдан "___"_________ 19__ г., кузов No.__________, двигатель No.__________, пробег ____________ км, страховое свидетельство серии __________ No.________, процент износа по договору страхования _____________ %, повреждено (похищено) в результате __________________________________ (указать страховое событие) на _________________________________ в __________ час __________ мин. (место повреждения или похищения) ________________ ________________ 19__ г. (день) (месяц) Средством транспорта управлял _________________________________, (фамилия, имя, отчество) являющийся _________________________________________________________. (собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.) Удостоверение на право управления ______________________________ (каким видом транспорта, ___________________ выдано _________________ "___"___________ 19__ г. категория) (кем) серия ___________ номер __________. Доверенность на право управления (распоряжения) от "___"__________ 19__ г. выдана ______________ No. по реестру ________ (кем) сроком на ___________________. (срок доверенности) О страховом случае заявлено ___________________________________. (указать, когда и куда) II. Сведения о повреждении средства транспорта +-------------------------------------------------------------------+ і No.іНаимено- іСтепень, ха- іВид требуе- іЕдиница і Количество і і п/півание и ірактер и пло- імого ремонтаіизмере- і і і імодель іщадь повреж- і(окраска илиіния (шт.,і і і іуничтожен- ідения частей,ізамена) ікв.м, м і і і іных, пов- ідеталей и при-і іи т.д.) і і і ірежденных інадлежностей і і і і і іи похищен-і і і і і і іных частей,і і і і і і ідеталей, і і і і і і іпринадлеж- і і і і і і іностей і і і і і +----+-----------+--------------+------------+---------+------------і і 1 і 2 і 3 і 4 і 5 і 6 і +-------------------------------------------------------------------+ Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ III. Сведения об остатках и их стоимости +-------------------------------------------------------------------- і No.і Наименование іКоличество, іВид требуемогоі Стоимость і і п/піостатков, год-ішт. іремонта для іединицы в новомі і іных для даль-і іприведения в ісостоянии і і інейшего исполь-і іпригодное сос-і і і ізования, и ра-і ітояние і і і ібот по приведе-і і і і і інию их в поря-і і і і і ідок і і і і +----+---------------+-------------+--------------+---------------+-- і 1 і 2 і 3 і 4 і 5 і +-------------------------------------------------------------------- +-------------------------------------------------------------------+ іСтоимость всехіСтоимость всех іРасходы на ремонтіСтоимость остат-і іостатков іостатков с учетоміповрежденных іков за вычетом і і(гр.3 х гр.5) іизноса ісъемных деталей ірасходов на ре- і і і і імонт і і і і і(гр.7 No. гр.8) і і і і і і і і і і і і і і і і +--------------+-----------------+-----------------+----------------і і 6 і 7 і 8 і 9 і +-------------------------------------------------------------------+ И т о г о стоимость остатков _______________________. Печать страховой организации ______________________________________ (указать должность) страховой организации ______________________________________ (подпись) Страхователь _________________________ (подпись) Лицо, виновное в причинении ущерба, или его представитель ______________________________________ (подпись) Приглашенные лица: 1. ___________________________________ (подпись) 2. ___________________________________ (подпись) IV. Исчисление суммы ущерба +-------------------------------------------------------------------- іСтоимость средства транспортаіСтоимость іДополнительные расходы і і іремонта поі і і ісмете с і і і іучетом % і і і іизноса на і і і ізапасные і і і ічасти і і +-----------------------------+----------+-------------------------+- іВ новом іпроцент істоимостьі іна транс-іна изго-іпрочиеі ісостоя- іизноса наіс учетом і іпортиров-ітовлениеі і інии, ис- ідень за- іизноса і іку іфотогра-і і іходя из іключения і і і іфий і і ігосудар- ідоговора і і і і і і іственных і і і і і і і ірозничныхі і і і і і і іцен і і і і і і і +---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+- і 1 і 2 і 3 і 4 і 5 і 6 і 7 і +-------------------------------------------------------------------- +-------------------------------------------------------------------+ і Стоимость остатков с учетом і Сумма ущерба при уничтожении: і ірасходов на ремонт (итог гр.9 і гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; і і III раздела) і при повреждении: і і і гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; і і і при похищении: гр.3 і +---------------------------------+---------------------------------і і 8 і 9 і +-------------------------------------------------------------------+ И т о г о ______________________________________ Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции следственных или судебных органов __________________________. Запрошен _______________________________________ 19__ г. (день, месяц) Получен ________________________________________ 19__ г. (день, месяц) V. Расчет страхового возмещения Страховые суммы по средству транспорта ________________________. Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) ___________. Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответствующей страховой суммы): по средству транспорта ________________________________________. по страхованию жизни страхователя ___________________ и водителя _____________________. Общая сумма выплаты: __________________________________________. Расчет составил: _________________________ страховой организации (должность) _____________________. (фамилия, инициалы) "___"__________ 19__ г. Подпись Заявление получено Код документа "___"___________ 19__ г. и зарегистрировано в журнале ____________________ (подпись лица, ______________________________ зарегистрировавшего заявление) В страховую организацию __________________ от страхователя ( члена его семьи или доверенного лица) _______________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего ____________________________. (адрес) -------------------------