Анкета +------------+ (заполняется собственноручно) і Место і і для і 1. Фамилия __________________________ іфотокарточкиі Имя ______________________________ і 4х6 і Отчество _________________________ +------------+ ---------------------------------------------------------------------- 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,і то укажите их, а также когда, где и по і какой причине изменяли і -------------------------------------------+-------------------------- 3. Год, число и место рождения (село, і деревня, город, район, область, край, і республика) і -------------------------------------------+-------------------------- 4. Гражданство (если изменяли, то укажите і когда и по какой причине) і -------------------------------------------+-------------------------- 5. Образование, когда и какие учебные заве-і дения окончили, номера дипломов. Специ- і альность по диплому. Квалификация по і диплому і -------------------------------------------+-------------------------- 6. Ученая степень, ученое звание, когда і присвоены, номера дипломов і -------------------------------------------+-------------------------- 7. Какими иностранными языками и языками і народов Российской Федерации владеете и і в какой степени (читаете и можете объяс-і няться, владеете свободно) і -------------------------------------------+-------------------------- 8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники і судимы, когда и за что і -------------------------------------------+-------------------------- 9. Были ли за границей, где, когда и с і какой целью. і ---------------------------------------------------------------------- 10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации, предприятия так как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части ---------------------------------------------------------------------- Месяц и год і Должность с указанием учреждения,іМестонахождение ----------------іорганизации, предприятия (незави- і учреждения, вступ- і ухода ісимо от собственности и ведомст- іорганизации, пред- ления і івенной принадлежности) і приятия -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і -------+--------+----------------------------------+------------------ і і і ---------------------------------------------------------------------- 11. Ваши близкие родственники (жена, муж, отец, мать,братья, сестры). ---------------------------------------------------------------------- СтепеньіФамилия, имя,іГод и местоіМесто работы,іАдрес местожительства родстваі отчество <1>і рождения і должность і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і -------+-------------+-----------+-------------+---------------------- і і і і ---------------------------------------------------------------------- ----------------------- <1> - Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества. 12. Имеются у Вас или жены(мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, местожительства, с какого времени они проживают за границей) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Домашний адрес и номер телефона _____________________________ ______________________________________________________________________ 15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________ ______________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) 16. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ "___"________________ 199__ г. Подпись _____________________ (дата заполнения) Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе. М.П. ____________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)