Типовая форма No. 253
   
    Организация _____________________________________ стр. ______________
    Цех
    ------------------------------------ К расч. ведомости No. __________
    Отдел
   
   
                     ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ No. __________
                          на выдачу _______________
                           за ___________ 19__ г.
   
    ---------------------------------------------------------------------
    Пор.іТабель-іФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВОі Сумма і  Расписка в получении
    No. іный No.і                      і       і  или отметка о выдаче
    ----+-------+----------------------+-------+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ---------------------------------------------------------------------
                                      +---------------------------------+
    ________________________________  іИтого кі       і    і  Проверил  і
         (сумма к выдаче)             івыдаче:і       і    і            і
                                      +-------+-------+----+------------і
    _______________ р. __________ к.  і Сумма і       і    іВыдал Кассо-і
      (прописью)                      івыдан- і       і    івый ордер   і
                                      і  ная  і       і    іNo. ________і
    Расч. кредитов _________________  і       і       і    іот _________і
    Гл. бухгалтер __________________  +-------+-------+----+------------і
    Ведомость составил _____ 19__ г.  і Сумма і       і    і  Проверил  і
                                      і невы- і       і    і  Кассовый  і
    Подпись ________________________  іданная і       і    іордер No. __і
                                      +---------------------------------+