Приложение 5 к Приказу Федерального фонда ОМС от 29 марта 1996 г. Nо. 23 Утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 1996 г. Nо. 23 Форма Nо. ЕСО Представляется территориальным фондом ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ___________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ СУММАМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЛАТЕЖЕЙ, ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД И СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА __________________ 199__ Г. (отчетный месяц) +-------------------------------------------------------------------+ і Наименование показателя і Код і ФФОМС і ТФОМС і і і стр.і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і і 1 і 2 і 3 і 4 і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іПоступило на счет фонда ОМС і і і і істраховых взносов: - с начала года і 01 і і і і +-----+----------+------------і і - за отчетный і і і і і месяц і 02 і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іфинансовых санкций: - с начала года і 03 і і і і +-----+----------+------------і і - за отчетный і і і і і месяц і 04 і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іплатежей на неработающее население: і і XXXXXXXX і і і - с начала года і 05 і XXXXXXXX і і і +-----+----------+------------і і - за отчетный і і XXXXXXXX і і і месяц і 06 і XXXXXXXX і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іПросроченная задолженность всего: і 07 і і і і +-----+----------+------------і і в т.ч. - по страховым взносам і 08 і і і і +-----+----------+------------і і - по платежам на нерабо- і і XXXXXXXX і і і тающее население і 09 і XXXXXXXX і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іПогашенная задолженность в соответ- і і і і іствии с Временным порядком учета, і і і і іутвержденным ФФОМС, всего: і 10 і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іДоначислено страховых взносов по і і і і іактам документальных проверок с і і і і іначала года і 11 і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іНачислено финансовых санкций в ходе і і і і ідокументальных проверок: і і і і і - с начала года і 12 і і і і +-----+----------+------------і і в т.ч. - за отчетный месяц і 13 і і і +-------------------------------------+-----+----------+------------і іНачислено финансовых санкций в і і і і іходе камеральных проверок: і і і і і - с начала года і 14 і і і і +-----+----------+------------і і в т.ч. - за отчетный месяц і 15 і і і +-------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------+ Справочно: і Зарегистрировано плательщиков і і і і взносов: - с начала года і 16 і і і +-----+----------і і в т.ч. - за отчетный месяц і 17 і і +-----------------------------------+-----+----------і і Проведено документальных і і і і проверок: - с начала года і 18 і і і +-----+----------і і в т.ч. - за отчетный месяц і 19 і і +-----------------------------------+-----+----------і і Проведено камеральных проверок: і і і і - с начала года і 20 і і і +-----+----------і і с т.ч. - за отчетный месяц і 21 і і +----------------------------------------------------+ "___"______________ 199__ год (дата высылки отчета) Исполнительный директор _____________________ М.П. Главный бухгалтер _____________________