Приложение 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 29 марта 1996 г. Nо. 23 АКТ Nо. ______ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ "__"____________ 199_ г. (дата составления акта) Мною (нами) ____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) на основании Поручения ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) территориального фонда обязательного медицинского страхования от "___"________ 199___ г. Nо. _____ в присутствии ____________________ _____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. представителя плательщика) проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование плательщика) Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________, расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________ в банке _____________________________________________________________ МФО ________________________________________________________________. Для проверки предъявлены следующие документы: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование проведена за период с "___"________ 199__ г. по "___"_________ 199__ г. Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения страхователю ____________________________. Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки): +-------------------------------+ і Федеральный іТерриториальныйі і фонд ОМС іфонд ОМС і +---------------+---------------і - доначислено страховых взносов с і і і сокрытых или заниженных сумм, с і і і которых должны начисляться і і і плательщиками страховые взносы і і і +---------------+---------------і - просроченная задолженность по і і і страховым взносам (недоимка) і і і +---------------+---------------і - начислено пени по сроку _____, і і і всего і і і +---------------+---------------і - сумма штрафных санкций, всего і і і +---------------+---------------і в т.ч.: і і і - штраф за отказ от регистрации і і і +---------------+---------------і - штраф за сокрытие (занижение) і і і суммы страховых взносов і і і +---------------+---------------і - штраф за непредставление в і і і установленные сроки расчетной і і і ведомости по страховым взносам і і і (платежам) і і і +---------------+---------------і Задолженность за фондами ОМС: і і і +---------------+---------------і - учитывается в счет будущих і і і платежей і і і +---------------+---------------і - подлежит возврату і і і +-------------------------------+ Предложения по результатам проверки: Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до "___"_____________ 199__ г.: на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования в _______________________________________________________ (наименование учреждения банка) сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка __________ руб. пени ______________________ руб., штраф _______________________ руб. на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в _____________________________________________________________________ (наименование учреждения банка) сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка _______ руб. пени _________________________ руб., штраф _____________________ руб. В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке. Замечания плательщика по результатам проверки: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Проверяющие: Руководитель: ___________________ __________________ (подпись) (подпись) ___________________ (подпись) штамп ФОМС М.П. Главный (старший) бухгалтер ___________________________ (подпись) Один экземпляр акта плательщиком получен "___"___________ 199__ г. ___________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)