Утверждено
приказом Минздрава СССР
от 29.09.89 Nо. 555
(ред. от 05.10.95)
Штамп предприятия і Бланк - вкладыш в медицинскую
і карту амбулаторного
із больного (ф. 025/У-87)
іа
НАПРАВЛЕНИЕ іп ДАННЫЕ
на обязательный предварительный іи обязательного предварительного
медицинский осмотр іс при поступлении на работу
іи медицинского осмотра
і
Фамилия _________________________ іи Фамилия _______________________
Имя _____________________________ і Имя ___________________________
Отчество ________________________ ліз Отчество ______________________
Год рождения ____________________ иіа Год рождения __________________
Характеристика рабочего места нік
Приложение 1 п. п. ______________ иіл ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложение 2 п. п. ______________ яію медицинской комиссии:
Подпись _________________________ іч
оіе к работе по специальности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ тін _______________________________
медицинской комиссии: ріи в контакте с (приложение 1
еія п. п. ________________________)
к работе по специальности _______ зі (указать полностью)
в контакте с (приложение 1 аіс в неблагоприятных условиях
п. п. _______) іп труда (приложение 2 п. п.
в неблагоприятных условиях труда іе ______________________________)
(приложение 2 п. п. ____________) іц (указать полностью)
іи
Противопоказаний нет іа Противопоказаний нет
іл
Место печати лечебно - іи Врач - терапевт цехового
профилактического іс (территориального)
учреждения (поликлиники) іт врачебного участка ____________
іо
Главный врач МСЧ _________________ ів
Врач - терапевт цехового і
(территориального) і
врачебного участка _______________ і
Дата "__"_____________ 198_ г. і