Форма No. ПД-4
   
                     і        Утверждена Гострудсберкассами СССР,
                     і                  Госстандартом,
    Сберегательный   і  ЦСУ СССР 4 июня 1984 г. No. 732/41-6/147/17-8
    банк РФ          і                                      +-----------+
    Московский банк  і Доходы федерал. б-та     Код по ОКУД і  0308004  і
    т. 298-11-52     і ____________________                 +-----------+
                     і  получатель платежа
                     і
                     і                    р. 11, параграф 1, символ 31
                     і                           (получатель)
                     і Учреждение банка _________________________________
                     і             +----------+         +---------------+
                     і     Счет    і 100...31 і Лицевой і      МФО      і
                     і  получателя і          і   счет  і (получателя)  і
                     і             +----------+         +---------------+
       ИЗВЕЩЕНИЕ     і
                     і __________________________________________________
                     і            фамилия, и., о., адрес
                     і --------------------------------------------------
                     і    Вид   і Недоимка  і  Платежи  і      і
                     і  платежа і  прошлых  і  текущего і Дата і  Сумма
                     і          і    лет    і    года   і      і
                     і ---------------------+-----------+------+---------
                     і  Госпошлина...       і           і      і
                     і ---------------------+-----------+------+---------
                     і ---------------------------------+----------------
                     і                         Пеня...  і
                     і                                  +----------------
                     і                         Всего... і
    Кассир           і Плательщик                       +----------------
    -----------------+---------------------------------------------------
                     і ____________________
                     і  получатель платежа
                     і
                     і Учреждение банка _________________________________
                     і             +----------+         +---------------+
                     і     Счет    і          і Лицевой і               і
                     і  получателя і          і   счет  і               і
                     і             +----------+         +---------------+
                     і
                     і __________________________________________________
                     і            фамилия, и., о., адрес
       КВИТАНЦИЯ     і --------------------------------------------------
                     і    Вид   і Недоимка  і  Платежи  і      і
                     і  платежа і  прошлых  і  текущего і Дата і  Сумма
                     і          і    лет    і    года   і      і
                     і ---------+-----------+-----------+------+---------
                     і ---------+-----------+-----------+------+---------
                     і ---------------------------------+----------------
                     і                         Пеня...  і
                     і                                  +----------------
                     і                         Всего... і
    Кассир           і Плательщик                       +----------------