+------+ +-----------+
     Поступ. в банк плат.  ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ No. і      і і  0401002  і
    +--------------------+  _____________ 19  г.   +------+ +-----------+
   
   
                                                   ДЕБЕТ        Сумма
    Плательщик    Наименование организации,    +-------------------------
                 обращающейся в арбитражный    і            і
                   суд с исковым или иным      і            і
                 заявлением, апелляционной     і            і
                  или кассационной жалобой     і            і
    +---------+                                і            і
    іКод      і                                і сч. No.    і
    +------------------------------------------+------------+------------
                Наименование и реквизитыі      і            і
                 банка, обслуживающего  і      і            і
                организацию плательщика і      і            і
                                        і      і            і
                                        і      і            і
    Банк плательщика                    іКод   і            і
    -------------------------------------------+            і
    Получатель   Доходы Федерального бюджета,               і
                        символ 99                  КРЕДИТ   і
                                                +-----------+------------
                                                і           і
    +---------+                                 і           і
    іКод      і                                 і сч. No.   і
    +-------------------------------------------+-----------+------------
       Наименование и реквизиты банка,  і       і           і
       обслуживающего владельца счета   і       і           і
       доходов Федерального бюджета РФ  і       і           і
       по месту нахождения плательщика  і       і           і
                                        і       і           і
                                        і       і    сч.    і
    Банк получателя                     іКод    іNo. 100..99і
    --------------------------------------------------------+------------
     почтой-телеграфом (нужное подчеркнуть)                 іпеня за дней
                                                            іиз    % Р.
                                                            +------------
                                                            і   сумма с
    Сумма прописью                                          і    пеней
    --------------------------------------------------------+------------
    Дата получения товара, оказание услуг          19  г.   і Вид і
                                                            іопер.і
    --------------------------------------------------------+------------
    Назначение платежа, наименование товара, выполненных    іНазн.
    работ, оказанных услуг, No. No. и суммы товарных        іплат.
    документов "государственная пошлина. Раздел 10701       +------------
    бюджетной классификации". По иску к какой организации   іСрок і
    или за какие действия уплачивается госпошлина, цена     іплат.і
    иска или обжалуемая сумма.                              +-----+------
                                                            іОчер.і
    На лицевой или оборотной стороне платежного поручения   іплат.і
    банк обязан сделать надпись следующего содержания:      +-----+------
    "Перечислено в доходы Федерального бюджета... рублей"   іNo.  і
    (прописью). Эта надпись должна быть подписана           ігр.  і
    ответственным исполнителем учреждения банка, заверена   ібанкаі
    главным бухгалтером банка или его заместителем с        +------------
    указанием своих должностей и скреплена оттиском круглой і
    печати банка.                                           і
                                                            і Проведено
    +--------+                                              і   банком
    і  М.П.  і   Подписи плательщика         ...Код банка,  і     19  г.
    +--------+                               обслуживающего і  Подписи
                                              плательщика   і   банка