ЗАЯВКА НА ПОКУПКУ ВАЛЮТНЫХ СРЕДСТВ

         Наименование предприятия ____________________________
         Почтовый адрес: _____________________________________
         Телеграфный адрес: __________________________________
         Телефакс: ___________________________________________
         Телекс: _____________________________________________
         Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по
    сделке ______________________________________________________
         N телефона ____________________
         Расчетный счет  предприятия N ______________ в __________
    ___________________________________________ N по МФО _________
      (наименование банка)

         Номер валютного счета ________________ в Банке в г.Москва
         Цель использования покупаемой инвалюты __________________
         _________________________________________________________

         Поручаем Банку  заключить  от  нашего имени и за наш счет
    сделку на покупку средств в иностранной валюте на  нижеследую-
    щих условиях:
         Контрагент (если имеется) _______________________________
    +------------------------------------------------------------+
    іКод валюты і Сумма покупки іМаксимальный і Сумма покупки в  і
    і           і (в рублях по  ікурс сделки ві рублях по курсу  і
    і           і коммерч.курсу ірублях (дого-і  сделки (2х3)    і
    і           і Госбанка СССР)іворная цена) і                  і
    +-----------+---------------+-------------+------------------і
    і     1     і       2       і      3      і         4        і
    +------------------------------------------------------------+

         Срок действия заявки до _______________________________
                                       (число, месяц, год)

         Представляет Банку право удержать из суммы приобретенных
    валютных средств комиссию  от  покупки  валюты  за  совершение
    сделки в размере ______%, но не более _______ рублей по каждой
    сделке.


         М.П.

         Руководитель предприятия
         Главный бухгалтер