______________________________________ ______________________________________ (наименование, адрес и платежные реквизиты Страховщика) СВЕДЕНИЯ О ПАРТИИ ТОВАРА г. ________________ "___"__________ 199__ г. Основание страхования: Генеральный полис Nо. ____ от ____________ Страхователь: ___________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- NО. П/П Ві ХАРАКТЕРИСТИКА іКОЛИЧЕСТВОі СТРАХОВАЯі СТРАХОВОЙіСТРАХОВАЯ ДОГОВОРЕі ТОВАРА і і СТОИМОСТЬі СЛУЧАЙ іСУММА ---------+----------------+----------+----------+----------+---------- і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і і ---------------------------------------------------------------------- Покупатель: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование, адрес, платежные реквизиты) Договор поставки Nо. ________ от __________________. Место назначения: _______________________________________________ Условия перевозки: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сроки: __________________________________________________________ Иные условия: ___________________________________________________ Страховая премия: _______________________________________________ (цифрами и прописью) Страхователь: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Замечания Страховщика: __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________