+---------------------------------------+
   Идентификационный номер      і   і   і   і   і   і   і   і   і   і   і
   налогоплательщика            +---------------------------------------+
   
   Штамп предприятия
   (организации)
   
   
   В Государственную налоговую инспекцию        Штамп или отметка
   по ______________________________________    Государственной
      (полное наименование предприятия,         территориальной налоговой
                                                инспекции No. ___________
   _________________________________________
              организации)
                                                Получено "__"____ 199_ г.
   Фамилия ответственного лица (исполнителя)
   _________________________________________
   Тел. ____________________________________
   
   
                                  ПЕРЕЧЕНЬ
                          ОРГАНИЗАЦИЙ - КРЕДИТОРОВ
                    НА ________________________ 199__ Г.
   
   +--------------------------------------------------------------------+
   іNo.іНаименованиеіНомер расчетного іСумма кредиторскойіНаименование, і
   іп/піпредприятия іили иного счета  і  задолженности   іместонахожде- і
   і   і кредитора  і  предприятия    і    (в рублях)    іние, номер    і
   і   і            і  кредитора,     +------------------ікорр. счета   і
   і   і            іюридический адресівсегоів том числе ібанка предпри-і
   і   і            і                 і     іпросроченнойіятия кредитораі
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і 1 і     2      і        3        і  4  і     5      і      6       і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------і
   і   і            і                 і     і            і              і
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   
   "___"____________________ 199__ г.      М.П.
      (дата высылки перечня)
   
   Руководитель _____________________    Гл. бухгалтер __________________
                   (подпись)                               (подпись)