СПРАВКА
   
         Выдана ______________________________________________ в том, что
                           (фамилия, имя, отчество)
   
         его (ее) заработок, учитываемый при исчислении пенсии, составил:
   
    I. Сумма заработка, кроме премий, доплат и вознаграждений, выплаченных
       за период свыше месяца
    ------------------------------------------------------------------------------
     Месяцы і19_ г.іКоэф.  іСумма  і19_ г.іКоэф.  іСумма  і19_ г.іКоэф.  іСумма  і
            і      ікоррек.ізараб. і      ікоррек.ізараб. і      ікоррек.ізараб. і
            і      ізара-  іс учет.і      ізара-  іс учет.і      ізара-  іс учет.і
            і      іботка  ікоррек.і      іботка  ікоррек.і      іботка  ікоррек.і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Январь  і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Февраль і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Март    і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Апрель  і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Май     і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Июнь    і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Июль    і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Август  і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Сентябрьі      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Октябрь і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Ноябрь  і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Декабрь і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Итого:  і      і       і       і      і       і       і      і       і       і
    ------------------------------------------------------------------------------
    Примечание: Месяцы ______________________ замене другими месяцами не подлежат
                             (указать)
   
                Основание выдачи справки: _______________________________________
                                      (лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)
   
                Руководитель предприятия
                (учреждения, организации) ____________________
   
       М.П.     Главный (старший) бухгалтер  ____________________