Форма СЗВ-1 Индивидуальные сведения Тип формы ____________________________________________________________ (исходная, корректирующая, отменяющая) Страховой номер ___________-______________-_________-_________________ Фамилия ______________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество ______________________________________________________ Отчетный период ________ квартал ______________ год Номер договора ______________________________________________________ Дата заключения "____"___________ 199_ год Вид выплаты ______________________________________________________ Сведения о работодателе Регистрационный номер _________-_________________-____________________ Наименование ______________________________________________________ Причина предъявления: код _________ наименование _____________________ Стаж работы за отчетный период: +--------------------------------------------------------------------+ іNo.іНачало іКонец іРайон іУсловияі Стаж в льготном исчислении і і іпериодаіпериодаіКрайн.і труда +---------------------------------і і і(день, і(день, іСевераі і Трудовой і Выслуга лет і і і мес., і мес., і(код) і (код) +----------------+----------------і і і год) і год) і і іосно- ідополнит.іосно- ідополнит.і і і і і і івание ісведения івание ісведения і і і і і і і(код) і і(код) і і +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і і і і і і і і і і і +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і і і і і і і і і і і +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і і і і і і і і і і і +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і і і і і і і і і і і +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і і і і і і і і і і і +--------------------------------------------------------------------+ Категория плательщика страховых взносов: код _________ наименование ___________________________________________ Сумма страховых взносов за отчетный период: ____________ (руб., $, DM) Сведения о начислениях за отчетный период (руб., $, DM) +--------------------------------------------------------------------+ і і Общие начисления, учитываемые при і Начисления, не і і і назначении пенсии і влияющие на пенсию, і і Месяц +-------------------------------------і на которые і і і Всего і в том числе по іначисляются страховыеі і і і больничным листам і взносы і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іянварь і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іфевраль і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і імарт і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іапрель і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і імай і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іиюнь і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іиюль і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іавгуст і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і ісентябрьі і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іоктябрь і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іноябрь і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і ідекабрь і і і і +--------+----------------+--------------------+---------------------і іитого і і і і +--------------------------------------------------------------------+ Дата заполнения "__"_________ 199_ года Бухгалтер ____________ Начальник отдела кадров _______________ (подпись) М.П. (подпись) М.П.