Форма СЗВ-1
   
                          Индивидуальные сведения
   
   Тип формы ____________________________________________________________
                        (исходная, корректирующая, отменяющая)
   
   Страховой номер ___________-______________-_________-_________________
   Фамилия         ______________________________________________________
   Имя             ______________________________________________________
   Отчество        ______________________________________________________
   Отчетный период ________ квартал ______________ год
   Номер договора  ______________________________________________________
   Дата заключения "____"___________ 199_ год
   Вид выплаты     ______________________________________________________
   
   Сведения о работодателе
   Регистрационный номер _________-_________________-____________________
   Наименование    ______________________________________________________
   Причина предъявления: код _________ наименование _____________________
   Стаж работы за отчетный период:
   +--------------------------------------------------------------------+
   іNo.іНачало іКонец  іРайон іУсловияі   Стаж в льготном исчислении    і
   і   іпериодаіпериодаіКрайн.і труда +---------------------------------і
   і   і(день, і(день, іСевераі       і  Трудовой      і  Выслуга лет   і
   і   і мес., і мес., і(код) і (код) +----------------+----------------і
   і   і год)  і год)  і      і       іосно- ідополнит.іосно- ідополнит.і
   і   і       і       і      і       івание ісведения івание ісведения і
   і   і       і       і      і       і(код) і         і(код) і         і
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і
   і   і       і       і      і       і      і         і      і         і
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і
   і   і       і       і      і       і      і         і      і         і
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і
   і   і       і       і      і       і      і         і      і         і
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і
   і   і       і       і      і       і      і         і      і         і
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------і
   і   і       і       і      і       і      і         і      і         і
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   Категория плательщика страховых взносов:
   код _________ наименование ___________________________________________
   Сумма страховых взносов за отчетный период: ____________ (руб., $, DM)
   Сведения о начислениях за отчетный период (руб., $, DM)
   +--------------------------------------------------------------------+
   і        і   Общие начисления, учитываемые при і    Начисления, не   і
   і        і        назначении пенсии            і влияющие на пенсию, і
   і Месяц  +-------------------------------------і      на которые     і
   і        і    Всего       і   в том числе по   іначисляются страховыеі
   і        і                і  больничным листам і        взносы       і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іянварь  і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іфевраль і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   імарт    і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іапрель  і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   імай     і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іиюнь    і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іиюль    і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іавгуст  і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   ісентябрьі                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іоктябрь і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іноябрь  і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   ідекабрь і                і                    і                     і
   +--------+----------------+--------------------+---------------------і
   іитого   і                і                    і                     і
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   Дата заполнения "__"_________ 199_ года
   
   Бухгалтер ____________       Начальник отдела кадров _______________
              (подпись)   М.П.                            (подпись)  М.П.