+-------------------------------------------------------------------+
    і  Бюллетень для голосования на общем собрании акционеров           і
    і  акционерного общества "____________________________________"     і
    і   "__"_________ 199_ г.  ____ час. ____ мин.                      і
    і                                                                   і
    і  Лицевой счет акционера ____________________________________      і
    і                                                                   і
    і  Число голосующих акций ____________________________________      і
    і                                                                   і
    і                                                                   і
    і  ___________________________________________________________      і
    і      (формулировка вопроса, поставленного на голосование,         і
    і                                                                   і
    і  ___________________________________________________________      і
    і               очередность его рассмотрения)                       і
    і                                                                   і
    і   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    і         і
    і   і     ЗА      і    і    ПРОТИВ    і    і    ВОЗДЕРЖАЛСЯ    і    і
    і   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    і         і
    і                     ВЫЧЕРКНУТЬ НЕНУЖНОЕ                           і
    і                                                                   і
    і                                      _______________________      і
    і                                        (подпись акционера)        і
    +-------------------------------------------------------------------+