Образец

Поступ. в банк плат.  і                                   +----------+
----------------------+                +--------------+   +----------+
                 ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N і              і
                                       +--------------+
Плательщик                                    ДЕБЕТ         СУММА
                                        +------------------------------+
-----------------------------+----------ісч.N            і             і
                             і   Код    і----------------і-------------і
Банк плательщика в г.        і          і                і             і
-----------------------------+----------+   КРЕДИТ       і             і
Получатель                              +----------------і-------------і
                                        ісч.N            і             і
-----------------------------+----------+----------------+-------------і
                             і   Код    ісч.N            і             і
Банк получателя в г.         і          і                і             і
-----------------------------+---------------------------+-------------і
                                                     іпеня за     дней і
                                                     іиз          % р. і
                                                     і-----------------і
Сумма прописью                                       ісумма с пеней    і
-----------------------------------------------------+-----------------і
                                                     іВид       і      і
Дата получения товара, оказания услуг                іопер.     і      і
-----------------------------------------------------+----------+------і
Назначение платежа                                   іНазн.плат.і      і
                                                     і----------+------і
                                                     іСрок плат.і      і
                                                     і----------+------і
                                                     іОчер.плат.і      і
                                                     і----------+------і
                                                     іN гр.банкаі      і
                                                     +-----------------+
+---------------+                                    і   Проведено банком
і     М.П.      і                                    і      19   г.
+---------------+ Подписи клиента                    і   Подписи банка